GAMBARAN RADIOLOGI PADA PASIEN HIDRONEFROSIS

Abstrak

Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan diginjal meningkat. Hidronefrosis bisa terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis) atau akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada pinggang sejak 2 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok ginjal, dan dari pemeriksaan sistem organ lainnya tidak ditemukan kelainan. Kemudian dilakukan pemeriksaan ultrasonografi didapatkan kesan moderate hydronephrosis.

Kata kunci  :  Hidronefrosis, obstruksi, ultrasonografi.

Kasus

Seorang laki-laki berumur 22 tahun datang ke IGD RSUD Temanggung dengan keluhan utama nyeri pada pinggang sejak 2 bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh badan lemas, perut sakit, tidak ada mual maupun muntah, tidak pusing. BAK lancar, tidak pekat jernih kekuningan,dan tidak terdapat  darah. Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya. Terdapat riwayat orchidektomy sinistra kurang lebih 2 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 68 x/menit, Pernafasan 20 x/menit, Suhu 37ºC. Konjungtiva kedua mata anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya normal, tidak terdapat nafas cuping hidung, bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsila tidak membesar, gigi caries. Leher Tampak simetris, limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat. Thorak suara jantung reguler, tidak terdapat bising jantung. Suara paru vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing. Abdomen tampak datar, tidak ada sikatrik dan massa, peristaltik normal, Perkusi timpani, Palpasi supel, tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas Akral hangat, gerak bebas, tidak ada edema dan sianosis.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan hemoglobin menurun menjadi 8,5 gram/dl, hematokrit 27 %, angka trombosit 3.48 juta/UL, angka trombosit 672 ribu/UL, LED 1 jam dan 2 jam adalah 30 mm dan 60 mm. Ureum dan kreatinin dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang lainnya, dilakukan foto BNO, didapatkan hasil Pre peritoneal fat line kanan & kiri tegas, fecal material prominent, udara usus di cavum pelvis prominent, tak tampak bayangan opaq diproyeksi traktus urinarius, renal outline kabur, psoas line tegas, sistema tulang tampak baik, sehingga kesannya adalah tak tampak bayangan batu opaq diproyeksi traktus urinarius.

Kemudian dilakukan pemeriksaan ultrasonografi abdomen dan didapatkan hasil hepar       ukuran, bentuk dan echostruktur parenchym normal, homogen, sudut lancip, tepi licin, tak tampak nodul/cyst, vesica fellea ukuran dan echostruktur normal, dinding licin, tak tampak batu/nodul/sludge, lien ukuran dan echostruktur parenchym normal, dinding licin, hilus tak prominent, tak tampak massa/nodul, ren sinistra ukuran membesar, batas cortex dan medulla tegas, spc melebar, calyces bentuk bluntting, tak tampak batu/nodul, post miksi spc tetap melebar, ren dekstra ukuran dan echostruktur normal, batas cortex medulla tegas, spc tak melebar, tak tampak batu/nodul, vesica urinaria lumen anechoic, terisi cairan, distended, dinding licin, tak tampak batu/ nodul, sehingga didapatkan kesan moderate hydronephrosis.

Diagnosis

            Hidronefrosis Derajat Sedang (Moderate)

Terapi

            Pasien pada kasus ini di rawat dibangsal penyakit dalam, dan belum didapatkan diagnosis yang tepat setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan foto BNO tidak didapatkan hasil, sehingga pasien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan belum mendapat terapi yang tepat. Penatalaksanaan pada pasien dengan kasus seperti ini tergantung dari sifatnya yang akut atau kronis.

            Pada hidronefrosis akut jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.

Sedangkan pada hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa.

Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi terapi hormonal untuk kanker prostat, pembedahan ataupun melebarkan uretra dengan dilator.

Diskusi

Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih yang dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan ureter yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal.

Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhirnya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.

Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis) antara lain oleh karena kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi, kemudian oleh karena lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah, adanya batu di dalam pelvis renalis, maupun adanya penekanan pada ureter oleh jaringan fibrosa,arteri atau vena yang letaknya abnormal ataupun tumor.

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih batu di dalam ureter,adanya tumor di dalam atau di dekat ureter, adanya penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan, adanya kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter, adanya pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid), adanya ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih), adanya kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya, adanya sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker, adanya arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera, ataupun oleh karena adanya infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi ureter.

Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu.

Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta lamanya penyumbatan.Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidronefrosis akut), biasanya akan menyebabkan kolik renalis ( nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena.Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul).

Pada pasien ini, dari hasil anamnesa pasien mengeluh nyeri yang cukup kuat pada pinggangnya, sehingga dapat disimpulkan terdapat nyeri kolik disana. Dari hasil pemeriksaan fisik hanya ditemukan nyeri ketok ginjal yang menandakan adanya masalah pada daerah sekitar ginjal. Dari pemeriksaan radiologi khususnya ultrasonografi didapatkan hasil adanya pembesaran dari ginjal kiri dan pelebaran dari sistem pelvi kalises, namun tidak didapatkan adanya batu atau nodul. Sehingga didapatkan kesan moderate hidronephrosis. 

Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati – hati karena flebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu ureter.

Pemeriksaan UIV akan menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal, akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira – kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis lalu dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya berjumlah 2 buah. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor yang jumlahnya antara 6 – 14 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesika urinaria. Tiga tempat penyempitan ureter normal adalah pada ureteropelvical junction, ureterovesical junction, dan persilangan pembuluh darah iliaka.

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 – 3,5 MHz cukup memadai. Lakukan irisan transversal untuk menentukanlokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan – irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan, sehingga pasien diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal kiri, digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh gambaran udara lambung dan usus. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga digunakan sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang dipakai adalah lambung yang berisi air. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal.

Pemeriksaan MRI secara umum, memiliki peran yang terbatas dalam penegakan hidronefrosis karena membutuhkan waktu dan biaya yang panjang. Bagaimanapun, dalam kasus kehamilan, dimana radiasi ionisasi harus dihindarkan, MRI dapat berperan. MR urography dapat digunakan sebagaimana tindakan tambahan yang aman pada evaluasi ultrasonografi untuk membantu membedakan proses fisiologis dari penyebab kasus patologis. Secara spesifik, MRI dapat membantu klinisi menyajikan gambaran yang detail mengenai ukuran dan lokasi obstruksi yang spesifik jika ada.

CT scan memegang peranan penting dalam mengevaluasi hidronefrosis dan hidroureter. Unenhanced helical CT scan merupakan pilihan modalitas gambaran untuk memeriksa kemungkinan kalkulus sekarang ini. Hal ini dikarenakan CT scan memiliki tingkat sensitivitas 97%, spesifitas 96% dan 97 % dalam ketepatan diagnosis batu. Banyak batu yang tampak seperti gambaran radiolusen seperti batu asam urat dapat terlihat pada CT scan. Terkecuali satu batu yang berasal dari HIV protease inhibitors (indinavir), yang tidak terlihat pada CT scan.

Kesimpulan

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu.

            Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Pada saat sekarang ini pemeriksaan USG merupakan gold standar dalam membantu penegakkan diagnosis yang berkaitan dalam masalah yang terjadi diabdomen. Pada pasien dengan hidronefrosis biasanya akan didapatkan pembesaran ginjal dan pelebaran pada sistem pelvik kalisesnya. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan radiologi CT Scan, dan MRI menegakkan diagnosa hidronefrosis.Untuk terapinya sendiri tergantung dari sifatnya yang akut atau kronis.